Adrián H. Aginagalde

Aspectos clínicos

– ¿En qué consiste?

Se trata de una fiebre hemorrágica causada por un arbovirus (género Nairovirus, de la familia Bunyaviridae). Tras 3 – 7 días, el llamado de periodo de incubación, suele iniciarse el periodo pre hemorrágico con una fiebre alta intermitente, escalofríos, rigidez del cuello, dolor de cabeza intenso, mialgias, conjuntivitis vómitos y diarrea (4-5 días). Entre los 2º y 4º día, dependiendo del grado de afectación neurológica, puede haber cambios de humor bruscos, donde se intercalen momentos de agresividad y confusión con depresión y somnolencia.

– ¿Por qué se denomina hemorrágica?

Al igual que otras fiebres de etiología (causa) viral, a partir del cuarto día, se produce un daño hepático que impide la síntesis y reposición de los factores de coagulación, lo que provoca la aparición de hemorragias internas (hematemesis, intraperitoneales, melenas e intracraneales) y externas (nariz y encías), que en muchas ocasiones solo son observables por la extravasación de la sangre en forma de petequias o grandes hematomas (moretones) o en la esclera (blanco del ojo). Posteriormente, a los 10 – 20 días desde el inicio de la enfermedad se inicia el periodo de convalecencia, donde destaca la astenia (cansancio extremo), conjuntivitis, ligera confusión y amnesia.

– ¿Puede llegar a causar la muerte? ¿Qué mortalidad tiene?

Si, en algunos casos, la evolución de la infección puede conducir a una insuficiencia hepática, renal y respiratoria, normalmente a partir del 5º día, y esto provocar un coma y finalmente al fallecimiento (5º-14º día). En las descripciones clásicas (1944 – 1945) la mortalidad oscilaba entre el 30 – 50%, pero los casos que hubo en Turquía en el periodo 2002 – 2008 se estimó que rondaba el 5%, en los brotes del 2010 se sitúo entre un 10% (Pakistán) y el 5,7% (Kosovo) y alcanzó en 2012 el 11,26% (Irán). Es por ello que actualmente se sitúa entre el 3 – 30% la tasa de letalidad.

Epidemiología

– ¿Cómo se contagia?

En principio, por picadura de garrapata o por el contacto directo (piel y mucosas no intactas) o en aerosol con fluidos de alguien previamente infectado y en fase hemorrágica. En las zonas rurales de los países africanos y asiáticos, habitualmente, el contagio se ha realizado al sacrificar y desollar a animales infectados (en quienes la enfermedad es asintomática) y en el ámbito hospitalario por contacto directo o en forma de aerosol con los fluidos de pacientes infectados.

– ¿Aún no hay una vacuna?

Esto es matizable, es verdad que no hay una vacuna autorizada para todos los países de la Unión Europea, pero se dispone de la vacuna inactivada del Dr. Vassilenko (1974), que se utiliza en Bulgaria en grupos de riesgo (personal sanitario y militar) de las zonas endémicas. El ECDC señala que esta vacuna ha sido eficaz a la hora de reducir el número de casos y la letalidad de estos. Entre 1956 – 1974 hubo 1.105 casos (20 hospitalarios), con una mortalidad del 17% (en los casos hospitalarios del 52%), y con la introducción de la vacuna, en el periodo 1975 – 1996 bajaron a 271, con una tasa de letalidad del 11,5% y sin que casi hubiera casos hospitalarios.

Y además desde 1990 se disponen de inmunoglobulinas humanas (CHF-Bulin) que se utilizan en la prevención del personal expuesto a infectados, pacientes con sospecha de fiebre hemorrágica y como tratamiento en los casos confirmados.

– ¿En Europa es endémica?

Es endémica en ciertas áreas de Bulgaria, donde suele haber 10 – 15 casos al año, normalmente en las zonas del Este (noreste y sureste). Desde 1997 al 2011 hubo 196 casos, con una letalidad del 22%, aunque esta vez apenas unos pocos casos se dieron por el contacto entre personas en el ámbito hospitalario (nosocomial). El 74% fueron varones y se infectaron principalmente realizando actividades al aire libre. Normalmente los casos se dan entre marzo y julio, cuando las garrapatas son más activas en estas zonas.

Fuera de la UE, en Albania el primer caso humano se describe en 1986. Entre los 2001 al 2006 se notificaron 5 casos confirmados, siendo las zonas más afectadas las del Noreste del país. En Kosovo, desde 1995 hasta 2008, se han declarado 140 casos confirmados con una letalidad de 7,2%. Según los datos de seroprevalencia hasta un 24% de la población habría estado expuesta al virus en las zonas endémicas del Centro y Sudoeste.

– ¿Ha habido más casos en Europa?

Si nos limitamos a la Unión Europea, el primer caso (clínico) se dio en Grecia en 2008 en una mujer de 46 años que falleció en junio tras sufrir una picadura en la granja. El caso se dio en una región rural a escasos kilómetros de la zona de Bulgaria donde hubo un brote el mismo año, resultando ser la misma cepa la causante (grupo V).

– ¿Y en los países limítrofes?

Tanto en Turquía y Ucrania, así como en regiones del Sudoeste de la Federación Rusa, ha habido un aumento del número de casos notificados.

– ¿Por qué están aumentando los casos?

Parece estar relacionado con cambios climáticos, ecológicos y antropogénicos, como son el aumento en la población de liebres como consecuencia del abandono de la caza y la aparición de maleza en el campo tras la reducción de la actividad agrícola. Esto habría contribuido a un aumento de la población de garrapatas Hyalomma y de los reservorios del virus.

Aspectos específicos de España

– ¿Cuándo se detectó por primera vez el virus en la península?

En el año 2011, por parte de un grupo de investigadores, en garrapatas de ciervos originarios de fincas de caza mayor del oeste de la provincia de Cáceres, cerca del río Tajo (frontera entre España y Portugal).

– ¿Cómo ha llegado hasta aquí?

Probablemente por las migraciones de aves con garrapatas infectadas o por la importación de ganado de zonas donde la enfermedad es endémica.

– ¿Qué medidas se tomaron?

Se notificó al Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES) del Ministerio, que realizó un análisis técnico del riesgo de que el virus circulara en España y del impacto en la salud humana que podría suponer. Las recomendaciones que realizaron se pueden consultar en este documento.

– ¿Es la primera vez que hay casos en España?

En seres humanos, sí.

– ¿Cómo se contagió el primer caso?

En Ávila, en el campo. El 14 de agosto se le detectó a un varón de 62 años una garrapata en la extremidad inferior, tras un paseo por el campo en Villarejo del Valle (Castilla y León), en la frontera con Extremadura. El 16 de agosto se iniciaron los síntomas y acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Infanta Leonor de la Comunidad, siendo ingresado el 18 de agosto con fiebre alta, trombopenia y diarrea. Debido a su empeoramiento, fue ingresado al día siguiente en la UCI de dicho hospital y el 23 fue trasladado al Gregorio Marañón para ser sometido a un trasplante hepático por fallo hepático grave, donde fallecería el 25 de agosto.

– ¿Cómo se contagió el caso secundario?

Al parecer, en la UCI del Hospital Gregorio Marañón, en el marco «de las maniobras habituales de urgencia en una UCI, como intubar sin guantes», de acuerdo con la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Los síntomas se iniciaron el 27 de agosto en esta enfermera de la UCI, con fiebre alta, diarrea, petequias en miembros inferiores.

– ¿Cómo se encuentra la enfermera?

De acuerdo con las fuentes hospitalarias del Hospital Carlos III-Hospital de La Paz «está estable, esta noche ha pasado fiebre y tiene una coagulopatía, aunque mantiene buen ánimo». «Fue trasladada orientada y consciente y sin necesidad de ninguna sedación».

Salud Pública

– ¿Qué protocolo de prevención se está aplicando a nivel hospitalario?

El del Ébola, debido a que es una fiebre hemorrágica y la transmisión es a través de fluidos, por ello está aislada en la Unidad de Alto Aislamiento del Carlos III desde el miércoles.

– ¿Por qué no se aisló al caso índice?

Porque debido a los síntomas y a que no había realizado viajes al extranjero en las últimas semanas, cuando ingresó en el Hospital Infanta Leonor, no se consideró un caso sospechoso de fiebre hemorrágica.

– ¿Cuándo se estableció la sospecha?

Tras la aparición de los síntomas en la enfermera de la UCI que atendió al primer caso entre los días 19 – 23 de agosto.

– ¿Es normal que se infecten los trabajadores del hospitales? ¿No se toman medidas?

En las zonas no endémicas, los casos de transmisión hospitalaria son los más frecuentes. Ejemplo de ello es lo ocurrido en marzo de este año en Alemania, con 9 casos de contagio de fiebre de Lassa en uno de los centros de referencia para el tratamiento de enfermedades tropicales (Francfort) tras el fallecimiento en febrero de un ciudadano estadounidense contagiado en África.

Habitualmente, los aislamientos (las llamadas precauciones de contacto, aéreo y gotas) se establecen, según los resultados microbiológicos, o ante una sospecha clínica fundada y que es compatible con la información epidemiológica (viajes, riesgo de exposición por motivos de trabajo, etc.).

– ¿Cuándo se confirmaron los casos?

El Centro Nacional de Microbiología confirmó las sospechas el jueves, 1 de septiembre; pero ante la sospecha de fiebre hemorrágica ya se había procedido al aislamiento de la paciente. En este caso, hasta 11 días después desde el fallecimiento del caso índice no se confirmó que se trataba de un caso de fiebre de Lassa, es más, los resultados iniciales del segundo caso fueron negativos y tuvieron que repetirse ante la persistencia de síntomas.

– ¿Qué medidas se están tomando para evitar más casos desde Salud Pública?

La primera fase es realizar un estudio de contactos, es decir, averiguar quiénes han estado en contacto con ambos casos, ponerse en contacto con ellos para conocer su situación clínica, estratificarlos según su riesgo de exposición y establecer las medidas de vigilancia individual precisas.

– ¿Pero no están aisladas 200 personas en Madrid?

No, aproximadamente 190 personas contactos están siendo seguidos o vigilados. Las medidas de prevención que se toman son específicas según la evaluación individual del riesgo que han tenido, de forma que la mayoría realizan su vida normal y solo deben tomarse la temperatura periódicamente. Esto se debe a que la mayoría de los contactos no han estado en contacto directo con los casos y que solo la mitad son trabajadores de los Hospitales donde estuvieron ingresados. A quienes si lo estuvieron, según las fechas de exposición, el riesgo de exposición, etc. se les podrá indicar la necesidad de permanecer en sus viviendas, pero no de forma general, sino individual.

– ¿Qué se va a hacer con el foco?

Los técnicos del CCAES, junto con los responsables autonómicos de Salud Pública, están estudiando la necesidad de otras medidas de control ambiental.

– ¿En el resto de España qué se está haciendo?

El CCAES ha realizado una evaluación rápida de riesgo, abriendo una alerta en Salud Pública (consultable en su web) y emitiendo nota informativa a todas las instituciones responsables. Esta nota se ha distribuida por los responsables autonómicos de Salud Pública, junto con el protocolo específico para la vigilancia de fiebres hemorrágicas de la RENAVE (Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica) e información específica sobre cómo actuar y notificar los casos de sospecha en cada CCAA. Es un mecanismo igual o muy similar al utilizado en el caso del Ébola.

– ¿Cómo se actúa en estos casos? ¿Qué instituciones son las responsables?

A nivel estatal, el CCAES es el organismo del Ministerio de Sanidad encargado de coordinar la alerta y evaluación del riesgo, el Centro Nacional de Microbiología (ISC-III) responsable de confirmar los resultados microbiológicos y el Centro Nacional de Epidemiología (ISC-III) de recibir y coordinar la información de vigilancia epidemiológica que se reciba de las CCAA.

La Dirección General de Salud Pública del Ministerio es el responsable último de la ejecución de las intervenciones en Salud Pública a nivel estatal. A nivel autonómico, es el Servicio de Alertas de la Dirección de Salud Pública de la Comunidad de Madrid la encargada de recibir las alertas y evaluarlas, y esta Dirección se encarga también de la vigilancia de los contactos, con el apoyo de los distintos dispositivos asistenciales.

A nivel hospitalario, son los Servicios de Medicina Preventiva del Hospital Infanta Sofía, Gregorio Marañón y La Paz-Carlos III, los encargados de vigilar las medidas de precaución dentro del Hospital y los Servicios de Prevención – Salud Laboral de vigilar el cumplimiento de las medidas de protección y de atender y evaluar los posibles accidentes biológicos.

– ¿Es posible que haya más casos secundarios?

No es probable. De hecho, no debería, siempre y cuando las precauciones establecidas a nivel hospitalario sean las adecuadas y se cumplan.

– ¿Es posible que haya más casos primarios?

Es posible, no podría descartarse dada la estación del año, la densidad de garrapatas y la detección previa en otras provincias.

– ¿Cuáles son los principales grupos de riesgo?

Los ganaderos, agricultores y cazadores que vivan en zonas endémicas y estén en contacto con animales, así como los trabajadores encargados del sacrificio y desolladura de estas piezas.

– ¿Qué medidas de prevención deben tomar?

La utilización de manga larga, pantalones largos metidos en los calcetines y zapatos cerrados (preferiblemente botas) son las medidas más eficaces, pero es también aconsejable recurrir a los repelentes (de permetrina, piretroides o similares) rociados en la ropa.

– ¿Qué meses son más peligrosos para ser picados por una garrapata?

En España, la garrapata Hyalomma marginatum es más habitual en los meses de abril-junio, mientras que H. lusitanicum se detecta más frecuentemente entre octubre y diciembre.

Bibliografía básica:

• Informe de situación y evaluación del riesgo de transmisión de fiebre hemorrágica de Crimea-Congo (FHCC) en España. Octubre 2011. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES). Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.
• Consultation on Crimean-Congo haemorragic fever prevention and control. September 2008. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC).
• Protocolo de Vigilancia de las Fiebres Hemorrágicas Víricas. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Protocolos de enfermedades de declaración obligatoria. Madrid, 2013.

Sobre el autor:

Adrián H. Aginagalde es médico residente en medicina preventiva y salud pública, secretario de la Academia de Ciencias Médicas de Bilbao e investigador en el Museo Vasco de Historia de la Medicina.