La neurocirugía con el paciente despierto

Firma invitada

Adrià Rofes

Aún hoy no existe una cura para los tumores cerebrales. Equipos médicos e investigadores unen sus fuerzas para mejorar el tratamiento de dichas lesiones, y evitar el deterioro de la calidad de vida de las personas que los sufren. Uno de los tratamientos paliativos que está trayendo mejores resultados, a diferencia de prácticas más clásicas, es la neurocirugía con el paciente despierto1.

Como bien dice el nombre, dicha cirugía requiere que el paciente esté despierto durante toda o parte de la operación. Durante este tiempo, el equipo médico testea qué áreas alrededor del tumor, ya sea en la corteza cerebral o en las conexiones asociativas subcorticales, son esenciales para el desempeño de funciones motoras y cognitivas. Esto sirve como indicación para saber cuál es el camino que el neurocirujano debe usar para resecar el mayor volumen de tejido tumoral, sin afectar la calidad de vida del paciente.

Imágen 1. Wilder Penfield asistido por Herbert Jasper (arriba izquierda, estudiando los resultados del electroencefalograma) y Brenda Miller (abajo izquierda, apuntando los resultados comportamentales de la estimulación cortical).
Imagen 1. Wilder Penfield asistido por Herbert Jasper (arriba izquierda, estudiando los resultados del electroencefalograma) y Brenda Miller (abajo izquierda, apuntando los resultados comportamentales de la estimulación cortical).

El hecho que el paciente esté despierto durante la cirugía es esencial ya que, para algunos procesos cognitivos, la retroalimentación o feedback del paciente es el medio más fiable para localizar áreas cerebrales sin las cuales podríamos desarrollar problemas movimiento, afásicos, e incluso de personalidad, debidos a la cirugía – también llamado deterioro iatrogénico (del griego, ἰατρός, doctor, y γένεσις, crear).

Para testear dichas áreas es necesario que exista una colaboración estrecha entre diferentes figuras del equipo médico. El neurocirujano, por ejemplo, usa un electrodo bipolar para transmitir corrientes eléctricas de baja frecuencia, y marca a través de una serie de etiquetas, qué áreas del cerebro no debe resecar. El neurofisiólogo, se ocupa de regular y entender el efecto de las descargas eléctricas, mediante el uso del electroencefalograma – ya sea para avisar de la posibilidad de un ataque epiléptico inducido, o de la participación de áreas funcionales. El anestesiólogo, se ocupa de tener al paciente despierto, colaborativo y sin dolor. Por último, el neuropsicólogo, logopeda o lingüista clínico, e incluso a veces el optometrista, se ocupa de administrar el test más adecuado, dependiendo del área o áreas dónde se encuentra el tumor. Esta última figura, también se ocupa de entender cuáles son los déficits del paciente antes y después de la cirugía, para así poder adaptar los test que se van a usar en la sala de operaciones y estudiar cualquier daño que se cree o que persista en el paciente después de la cirugía.

Imagen 2. Parte del homúnculo de Penfield
Imagen 2. Parte del homúnculo cortical de Penfield

La neurocirugía con el paciente despierto es un área médica y de investigación que está tomando mucha fuerza, sobretodo, con el avance de las neurociencias. Los estudios de Wilder Graves Penfield e Edwin Boldrey1, ya en los años treinta del siglo pasado, catapultaron una serie de investigaciones que llevaron a construir el homúnculo cortical (del latín, homunculus, hombrecillo): una representación pictórica, de diferentes áreas de la corteza motora primaria que tienen un rol esencial en diferentes funciones del movimiento, ya sea abrir o cerrar la mano, mover los dedos de los pies, pestañear, sacar la lengua, etc. El trabajo seminal de éstos autores es una referencia básica para entender las funciones motoras.

El trabajo de éstos autores optimizó el uso de los electrodos para transmitir corrientes eléctricas, y toda la metodología que concierne la operación, desde la craneotomía, hasta la resecación del tumor, pasando por cómo indicar qué áreas conciernen funciones cognitivas y motoras, etc. Los estudios que siguen a los de éstos autores, sobre todo el trabajo seminal de George Ojemann2 y de tantos otros neurocirujanos y equipos de neurocirugía funcional, ha llevado la práctica de la neurocirugía funcional a estudiar funciones cerebrales mucho más complejas, como la memoria, las funciones ejecutivas, y el lenguaje.

A nivel del lenguaje, uno de los argumentos más actuales es la necesidad de impulsar el uso de tareas lingüísticas estandarizadas y adaptadas para cada lengua. Esto es porque, aún hoy, algunos equipos usan tareas de lenguaje hechas ad hoc que, en algunos casos, pueden acarrear que el hecho de que el paciente no pueda responder a uno de los estímulos durante la cirugía, no sea causado por la estimulación cortical, sino que éste es causado por el hecho que la pregunta que se le hace al paciente o la imagen que se le muestra no es suficientemente clara.

Otra necesidad en relación al lenguaje es avanzar en el uso de nuevas tareas para detectarlo. Típicamente, los pacientes con tumores cerebrales están siendo operados con tareas de denominación de objetos. En este tipo de tareas, los pacientes ven una imagen y deben responder diciendo el nombre de la misma. Por ejemplo, si a los pacientes de les muestra una imagen de una casa, deben decir “casa”, o en algunos casos “la casa”.

La denominación de objetos es muy usada en neurocirugía funcional y en otros campos de la neuropsicología cognitiva o la logopedia, como por ejemplo, la evaluación de pacientes después del ictus. De hecho, la denominación de objetos muy seguramente seguirá teniendo un rol esencial en la neurocirugía funcional, porque sirve para evaluar partes esenciales del lenguaje, tales como el sistema semántico, sin el cual no podemos comprender y producir el lenguaje, y el sistema léxico de producción, sin el cual nos quedaríamos sin palabras.

A pesar de todo esto, avances en el mundo de las neurociencias del lenguaje, nos indican que el lenguaje es mucho más que denominar objetos. Existen otras categorías gramaticales, tales como los verbos, que son esenciales para la construcción de frases, y otras funciones lingüísticas, como la lectura o la escritura, que no se pueden evaluar solo con la denominación de objetos4. El estudio y esfuerzo de muchos equipos médicos e investigadores, nos ayudará a entender qué tareas son más adecuadas y por qué5.

En un futuro próximo, veremos cómo más y más equipos de neurocirugía adoptarán métodos de la neurocirugía funcional y, con éstos, la neurocirugía con el paciente despierto. Si práctica clínica y neurociencias continúan de la mano, tendremos el conocimiento práctico y técnico, sobre cómo resecar el tumor, sin dañar funciones importantes en el paciente, y sin afectar si calidad de vida. Dicho conocimiento también nos llevará a entender las funciones del cerebro, y así, a ayudar en el desarrollo de técnicas de evaluación y rehabilitación de tantas otras neuropatologías.

Referencias

[1] De Witt Hammer, P. C., Gil Robles, S., Zwinderman, A. H., Duffau, H., & Berger, M.S. (2012) Impact of intraoperative stimulation brain mapping on glioma surgery outcome: a meta-analysis. Journal of Clinical Oncology, 30(20), 2559-2565. doi:10.1200/JCO.2011.38.4818

[2] Penfield, W., & Boldrey, E. (1937). Somatic motor and sensory representation in the cerebral cortex of man as studied by electrical stimulation. Brain: A Journal of Neurology, 60, 389 433.doi: 10.1093/brain/60.4.389

[3] Ojemann, G., & Mateer, C. (1979). Human language cortex: localization of memory, syntax, and sequential motor-phoneme identification systems. Science, 205(4413), 1401-1403. Recuperado de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/472757

[4] Rofes, A., & Miceli, G. (2014). Language mapping with verbs and sentences in awake surgery: A Review, Neuropsychology Review, 24(2), 185-99. doi:10.1007/s11065-014-9258-5

[5] Rofes, A., Spena, G., Miozzo, A., Fontanella, M., & Miceli, G. (in press). Advantages and disadvantages of intraoperative language tasks in awake surgery: a three-task approach for prefrontal tumors. Journal of Neurosurgical Sciences.

Sobre el autor: Adrià Rofes es lingüista clínico e investigador en neurociencias cognitivas en la Universidad de Groninga (Países Bajos).

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