Ignacio López Goñi

Cada vez hay más padres que dudan de los beneficios de la vacunación. ¿Debería ser obligatoria? Los profesionales de la salud son la mejor herramienta contra los anti-vacunas.

Los programas de vacunación han contribuido a que el número de casos y de muertes por enfermedades infecciosas hayan disminuido de forma significativa en el último siglo. Las vacunas han salvado millones de vidas humas, son responsables de la erradicación de la viruela del planeta y de que la polio esté apunto de serlo. En general, las coberturas vacunales o tasas de vacunación infantil siguen creciendo a nivel mundial, lo que indica que la vacunación es una medida de salud pública ampliamente aceptada.

Sin embargo, un número cada vez más creciente de padres (*) perciben la vacunación como algo insano e innecesario. Como las vacunas se administran cuando el niño está sano, nuestro umbral del riesgo es muy bajo. Cualquier duda, aunque sea teórica, sobre la seguridad de las vacunas puede causar que los padres rechacen o retrasen la vacunación de sus hijos. Incluso algunos padres que vacunan a sus hijos suelen tener dudas y temores acerca de la vacunación. Los movimientos anti-vacunas han sido responsables de la disminución de las tasas de aceptación de las vacunas y del aumento de brotes de enfermedades infecciosas que se pueden prevenir con las vacunas. Entre los extremos de los movimientos anti-vacunas que rechazan totalmente la inmunización y los entusiastas pro-vacunas, cada vez hay más padres que dudan: padres que rechazan alguna de las vacunas pero que aceptan otras, que retrasan la vacunación de su hijo porque dudan del calendario vacunal recomendado, o que se sienten inseguros cuando vacunan a sus hijos.

En África entierran a los niños, en Europa enterramos a los ancianos

Por supuesto, la situación es diferente según el contexto y el país. En los países de altos ingresos donde los programas de vacunación están bien establecidos y en gran parte son gratuitos, las vacunas son víctimas de su propio éxito. Como gracias a las vacunas han disminuido radicalmente la frecuencia de enfermedades infecciosas, los padres no perciben el riesgo de esas enfermedades y no ven la necesidad de las vacunas: “¿para que voy a vacunar a mi hijo si ya no hay varicela?”. Se tiene más miedo a la vacuna que a la propia enfermedad. Sin embargo, en los países con ingresos medios o bajos, donde este tipo de enfermedades son todavía más frecuentes, la duda de la inmunización es menor. En países donde la mortalidad infantil es todavía muy alta debido a las enfermedades infecciosas, todavía da más miedo la enfermedad que la vacuna.

Anti-vacunas: desde Jenner hasta Twitter

Los movimientos anti-vacunas no son algo nuevo. Nada más empezar Edward Jenner, a principios de 1800, sus demostraciones de que la viruela de las vacas protegía contra la viruela humana, y a pesar de que más del 30% de los casos de viruela eran mortales, comenzaron las campañas contra la vacuna. Son famosos los dibujos satíricos publicados en 1802 en los que se ridiculizaba la vacunación de Jenner y se mostraban los bulos de sus opositores: que al vacunarte con la viruela de las vacas te salían por el cuerpo apéndices de vaca.

Durante el siglo XIX, en el Reino Unido primero, luego en el resto de Europa y en EE.UU. después, se crearon las primeras Ligas Anti-Vacunación y hubo varias campañas anti-vacunas que lucharon activamente contra las leyes que obligaban a la vacunación y en defensa de la libertad personal. Sin embargo, ya en pleno siglo XX, llegó la edad de oro de las vacunas en las décadas de los 50 y 60, durante las cuáles la aceptación de la inmunización fue máxima. En esos años se introdujeron las vacunas contra la poliomielitis, el sarampión, las paperas y la rubéola, con gran aceptación al comprobar cómo los casos de enfermedades y muertes se reducían de forma espectacular. En los años 70 se comenzó un gran esfuerzo internacional para expandir los programas de vacunación también a los países de bajos ingresos, con el objetivo de acabar con seis grandes asesinos: polio, difteria, tuberculosis, tosferina, sarampión y tétanos. Entonces menos del 5% de la población mundial infantil menor de un año estaba inmunizada contra estos patógenos. En los años 90 cerca del 75% de la población mundial infantil estaba vacunada contra la polio difteria, tétanos y tosferina. Sin embargo, ese periodo de aceptación entusiasta de las vacunas duraría poco tiempo.

A mediados de los 70 los movimientos anti-vacunas resurgieron con fuerza. La controversia comenzó en el Reino Unido con la vacuna contra la tosferina (pertussis en inglés, por estar causada por la bacteria Bordetella pertussis), al publicarse un trabajo que relacionada serios trastornos neurológicos en 36 niños después de haber sido vacunados con la tripe difteria-tétano-pertusis (vacuna DTP). Este trabajo tuvo una gran repercusión mediática e hizo que la cobertura vacunal en el Reino Unido bajara del 77 al 33%, con el consiguiente aumento de los casos de tosferina, algunos de ellos mortales. En EE.UU. la controversia comenzó en 1982 con la emisión de un emotivo documental periodístico “DTP: vaccination roulette” que acusaba al componente pertusis de la DTP de causar daños cerebrales severos y retraso mental. A raíz de tal escándalo se crearon grupos de presión anti-vacunas, se investigaron las empresas fabricantes de vacunas, aumentaron los precios y se redujeron las tasas de vacunación. A pesar de los estudios que se hicieron posteriormente que demostraban que no había relación alguna entre la vacuna DTP y los trastornos neurológicos, la preocupación sobre su seguridad fue un estimulo para el desarrollo de una nueva vacuna de pertusis acelular, menos reactiva y, por lo que se está viendo con el tiempo, con un menor poder protector contra la enfermedad. Quizá lo único bueno de todo aquello fue la creación del Vaccine Adverse Event Report System (VAERS), un programa nacional del CDC y la FDA para recoger, evaluar y publicar de forma transparente todo tipo de información sobre los efectos adversos que puedan ocurrir por la administración de las vacunas en EE.UU.

Unos 25 años después de la controversia sobre la vacuna DTP, el Reino Unido volvió a ser el origen de una de las mayores crisis sobre las vacunas, en esta ocasión relacionando la vacuna tripe vírica sarampión/rubeola/paperas (SRP) con el autismo. La revista The Lancet publicó en 1998 un artículo firmado por Andrew Wakefield y otros doce colegas en el que se sugería una posible asociación entre la vacuna y el autismo. Aunque en el artículo no se probaba una relación causal, las afirmaciones posteriores de Wakefield no dejaban lugar a duda de su opinión y pidió la retirada de la vacuna hasta que se hicieran más estudios. Años después se demostró que los datos de la publicación habían sido sesgados, y que Wakefiled recibió dinero para publicar estos datos contra las empresas farmacéuticas. En 2004, 10 de los 12 coautores del trabajo se retractaron de la publicación. En 2010 el Consejo General Médico inglés expulsó a Wakefield y le prohibió ejercer la medicina en el Reino Unido, y The Lancet tomó la decisión de retirar y retractarse de lo publicado en 1998. Pero habían pasado ya doce largos años. Se han evaluado y revisado más de 20.000 artículos relacionados con esta vacuna y más de 14 millones de casos de niños vacunados y no hay ningún indicio de que la vacuna SRP tenga alguna relación con el autismo infantil. A pesar de ello, la relación de las vacunas con el autismo sigue siendo una de las principales preocupaciones de muchos padres que dudan.

Como hemos comentado, en general las vacunas son mucho mejor recibidas en los países de bajos ingresos. Sin embargo, en los últimos años ha habido también algunas controversias que han hecho disminuir las coberturas vacunales y han supuesto un serio problema para las campañas mundiales de inmunización. En 1990 en Camerún se extendieron rumores de que el objetivo de las campañas de vacunación era la esterilización de las mujeres y en 2003 se boicoteó la vacuna de la polio en el norte de Nigeria también con rumores de que la vacuna era una estrategia para extender el VIH y reducir la fertilidad entre los musulmanes. A consecuencia de estos rumores, la polio resurgió en Nigeria y se extendió en 15 países africanos que ya habían sido declarados libres de la enfermedad.

Desde el año 2000, Internet ha supuesto un cambio de paradigma en la relación médico/paciente. Internet ha acelerado la velocidad de la información y ha roto barreras: la web proporciona información gratis, inmediata y disponible todo el tiempo y anónima. Internet es una oportunidad sin precedentes para los activistas anti-vacunas, para difundir su mensaje a una audiencia cada vez más amplia y reclutar nuevos miembros. Las personas que son contrarias a las vacunas, aunque sean minoría, generan una cantidad desproporcionada de contenidos anti-vacunas.

Cada mes son miles los contenidos que se vierten al ciberespacio sobre la vacunación, la inmensa mayoría subjetivos y de contenido emocional. Internet es una de las principales fuentes de información que emplean los padres para consultas sobre el tema de la vacunación. Desgraciadamente si se examinan los contenidos relacionados con la vacunación en la web o en las redes sociales sobresale la información inexacta e incorrecta. Esto hace que muchos padres pasen de dudar de las vacunas a ser resistentes a la vacunación o incluso claramente opuestos. Muy probablemente ver una web anti-vacunas aumenta los sentimientos negativos contra la inmunización, mientras que las webs pro-vacunas suelen tener un efecto mínimo.

En España no existen movimientos anti-vacunas como en EE.UU. pero el número de padres que dudan aumenta

En España no existen movimientos anti-vacunas bien organizados y beligerantes como los que hay en EE.UU. o en el Reino Unido, pero el número de padres que ponen en duda la efectividad y seguridad de las vacunas aumenta. Además, cada vez tienen más relevancia pública algunos claros anti-vacunas como Josep Pamiés o la monja Forcades, incluso sorprendentemente con la colaboración de grandes medios de comunicación y poderes públicos. También, en los últimos años se han publicado varios libros que claramente ponen en tela de juicio el valor de las vacunas: Vacunas, una reflexión crítica (Enric Costa), Los peligros de las vacunas (Xavier Uriarte), Vacunaciones sistemáticas en cuestión, ¿son realmente necesarias? (Manuel Marín Olmos), o Vacunas las justas (Miguel Jara).

La duda sobre las vacunas es ya un problema de salud pública

Los padres que mantiene una posición claramente anti-vacunas son una minoría, pero la proporción de los que dudan va en aumento. Esto es preocupante porque para el éxito de las campañas de vacunación se debe mantener una cobertura vacunal alta. Se debe conseguir que lo normal sea que un padre vacune a su hijo según el calendario que le corresponde. La vacunación es una medida individual pero que beneficia a la comunidad. A diferencia de otras intervenciones preventivas, si un padre rechaza las vacunas de su hijo no solo pone en riesgo la vida de su hijo sino también de los que le rodean, de los más débiles, otros niños, los enfermos y los ancianos. Luchar contra la oposición o la duda de las vacunas es un problema comunitario.

¿Qué impacto clínico tiene el fenómeno de los anti-vacunas? Quizá el de mayor actualidad sea el aumento de los casos de sarampión, una de las enfermedades infecciosas más contagiosas (ver El sarampión aumente en Europa, en microBIO). Las autoridades sanitarias han alertado que desde febrero de 2016 han aumentado los casos de sarampión en Europa, la mayoría en niños pequeños sin vacunar. La situación en este momento es que de los 53 países de toda la región europea solo han conseguido erradicar la enfermedad 15 países, y en 6 todavía sigue habiendo transmisión endémica. Desde enero de 2017 ya ha habido incluso algunos casos de muertes en Rumanía, Italia y Portugal. La ECDC alerta de que la probabilidad de que se extienda el sarampión a otros países es alta. Casos similares también han ocurrido en el continente americano, libre de sarampión desde el año 2002. En EE.UU. hubo tres grandes brotes en 2013 y lo mismo ocurrió en Canadá. De forma similar en los últimos años ha habido brotes de rubéola, paperas y pertusis en Polonia, Suecia, Holanda, Rumania, Bosnia EE.UU., etc. por la misma causa: personas que no habían sido vacunadas. En 2010, la OMS estimó el número de muertos por enfermedades infecciosas prevenibles por las vacunas (difteria, sarampión, tétanos, pertusis y polio) en unas 400.000. Estas muertes se podrían haber evitado con las vacunas. Es cierto, que más de la mitad ocurren en países donde los problemas de infraestructuras son responsables de la falta de vacunación, pero en otros casos es el rechazo a las vacunas la causa.

Entender las causas y el contexto del que duda

Los grupos anti-vacunas de hoy en día son en su mayoría gente de clase media (o media-alta) con estudios superiores que reclaman su derecho a una decisión informada acerca de las vacunas, prefieren soluciones “naturales”, no les gusta que les califiquen como anti-vacunas (el término “anti” es negativo) y prefieren términos neutros, como grupo pro vacunas seguras. Pero algunos de sus argumentos son los mismos que en 1800: las vacunas no son efectivas; causan enfermedades; son un negocio y se fabrican sólo para beneficio de las farmacéuticas; las vacunas contienen aditivos tóxicos peligrosos para la salud; los daños de las vacunas son ocultados por las autoridades (teorías conspiratorias); la vacunación obligatoria es contraria a la libertad y a los derechos civiles; la inmunidad natural es mucho mejor que la que inducen las vacunas; las vacunas son muchas y se dan demasiado pronto; los productos naturales y alternativos (vida “sana”, homeopatía, vitaminas) son mejores que las vacunas para prevenir las enfermedades; etc. En muchos casos se presentan datos incorrectos, hechos sacados de contexto, ambiguos o medias verdades. En muchas ocasiones apelan a las emociones y presentan historias muy duras del legitimo sufrimiento de padres que creen seriamente que sus hijos han padecidos enfermedades graves por culpa de las vacunas.

El contexto a veces no ayuda. En los últimos años ha aumentado el número de nuevas vacunas, lo que ha complicado los calendarios vacunales. El que no exista un mismo calendario vacunal en distintos países o, lo que es peor, en distintas comunidades autónomas de un mismo país genera percepciones negativas. La falta de transparencia de algunos gobiernos y empresas farmacéuticas y los errores en la forma de afrontar e informar sobre crisis sanitarias también provoca desconfianza y susceptibilidades: la crisis de las vacas locas, la pandemia de gripe aviar o el último brote de Ébola, por ejemplo. Hoy en día los pacientes quieren estar involucrados y participar en sus propias decisiones de salud.

¿Debería ser obligatoria la vacunación?

Esta es la pregunta que hace unos días lance desde mi cuenta de Twitter, y el 94% de las respuestas fue afirmativa. Es verdad que el resultado está sesgado y no es significativo: la mayoría de los seguidores de esa cuenta de Twitter son claramente pro-vacunas, pero algunos comentarios fueron muy sugerentes: “si la vacuna de la rabia es obligatoria para los perros, ¿por qué vacunar a los niños no lo es?”, “si llevar cinturón de seguridad en el coche es obligatorio, ¿por qué no las vacunas?”, “si fumar está prohibido en muchos lugares porque es malo para la salud, ¿por qué las vacunas no son obligatorias si son buenas para la salud?”, “si una persona no vacunada puede poner en riesgo la salud de mi hijo, ¿por qué no obligan a vacunarse en las guarderías?”

Los recientes brotes de sarampión y de otras enfermedades evitables por las vacunas han hecho que algunos países cambien su legislación. En Italia ya es obligatoria la vacunación contra doce enfermedades infecciosas para poder matricular a tu hijo en el colegio. En Portugal no son obligatorias, pero sí gratuitas y están preparando una ley para exigir la vacunación. En Alemana, no son obligatorias, pero preparan también una ley para poder multar si no vacunas a tus hijos. En Francia son obligatorias las del tétanos, difteria y polio, y en Bélgica solo la de la polio. ¿Y en España? La vacunación es voluntaria, nuestro ordenamiento no incorpora explícitamente el deber de vacunación y nadie puede, en principio, ser obligado a vacunarse. Ahora bien, hay determinadas situaciones que permiten que los poderes públicos competentes impongan la vacunación forzosa, en caso de brotes o epidemias y de peligro para la salud pública. ¿Debería cambiarse la ley y que la vacunación fuera obligatoria?

Para controlar e incluso llegar a erradicar una enfermedad infecciosa, la OMS recomienda que la cobertura vacunal para esa enfermedad sea de al menos el 95%. Según datos oficiales, las tasas de vacunación en nuestro país en los últimos años son elevadas, superiores al 95%.

En España, a pesar de la no obligatoriedad, la tasa de vacunación es incluso superior a la de países en los que la vacunación es obligatoria. Por ello, el debate planteado podría ser útil si hubiera un descenso de las tasas de vacunación que pusieran en compromiso la protección del efecto rebaño y afectara a la salud pública. Adelantar cambios normativos que impusieran de forma coercitiva la vacunación, podría generar un efecto contrario al pretendido. Obligar quizá, de momento, no sea la solución.

¿Qué podemos hacer?

Para responder a los movimientos anti-vacunas o convencer a los que dudan, algunas estrategias se han basado en campañas de educación (folletos “oficiales” o similar) con información sobre la efectividad y seguridad de las vacunas. Si embargo, aunque necesaria, no parece que ésta sea la forma más efectiva. Educar a la gente tiene poco efecto o impacto en cambiar la actitud anti-vacunas. La información y educación no suelen cambiar por si solas las percepciones. Todos tenemos la tendencia de recibir mejor la información que confirma lo que pensamos y solemos rechazar lo que contradice nuestras creencias. Para muchas personas lo que convence no son los hechos, sino la credibilidad o autoridad de quién lo dice. En este sentido, la pieza fundamental para conseguir la aceptación y confianza pública de las vacunas son los profesionales de la salud (de la medicina y la enfermería). La gente cree y confía más en su médico o enfermera de lo que nos imaginamos. Muchas gente dice que la primera razón para vacunar a su hijo es la recomendación del profesional de la salud en la consulta de pediatria. Promover una buena relación con el paciente es fundamental.

Se han publicado algunas recomendaciones para estos profesiones de la salud, pero que nos pueden ayudar a todos cuando nos enfrentamos a una persona que duda: ¿cómo convencer a unos padres de que no vacunar supone un riesgo mayor?

1. Recuerda por qué nos vacunamos. Hay que explicar cómo las vacunas nos protegen de las infecciones y nos ayudan mantener la salud; reforzar la idea de que la vacunación es una norma social, porque la gente hace lo que cree que todo el mundo debe hacer. Da por hecho que va a vacunar a su hijo, ni si quiera ponlo en duda. Felicítale por vacunarlo (y concreta la fecha para la siguiente cita).

2. No intentes asustar a la gente con mensajes catastrofistas, ya que te puede salir el tiro por la culata. Explica cómo se controla de forma rigurosa la seguridad de las vacunas, algo que no se suele contar a la gente. Las vacunas son uno de los agentes farmacéuticos mejor estudiados y más seguros del mercado. Es frecuente confundir correlación con causalidad: que dos cosas ocurran al mismo tiempo no quiere decir que una sea la causa de la otra. Que el autismo se manifieste los primeros años de vida al mismo tiempo que el calendario vacunal, no demuestra que las vacunas sean la causa del autismo. Pero el sufrimiento de unos padres con un niño autista, … es tremendo.

3. Ten empatía. Evita ser despectivo. Hazte cargo de sus preocupaciones. Si tiene dudas, escucha, deja que hable, deja que acabe de hablar, reconoce el derecho que tiene para dudar y hacerse esas preguntas, sé positivo, responde de forma simple, sencilla, que se te entienda (“Hay más formaldehido en una pieza de fruta que en todas las vacunas que recibe tu niño”). Dedícale tiempo, con respeto, paciencia y confianza. Recuerda aquello de “siempre positivo, nunca negativo”.

4. La verdad es la piedra angular de la aceptación de las vacunas. Explica claramente las posibles reacciones adversas que pueda haber, que no le coja por sorpresa las reacciones locales de la vacuna. Su hijo ha ido a vacunarse estando sano, sin fiebre y las reacciones locales pueden alarmar si no se han explicado antes. La fiebre, el malestar general, un pequeño sarpullido o enrojecimiento local no significan que la vacuna no funcione sino todo lo contrario. Es señal de que la vacuna está activando las defensas. Y explica las posibles reacciones adversas graves muy raras que puede haber (menos de un caso por millón de dosis administradas). Se honesto y claro. Ningún medicamento es 100% seguro y todos tienen efectos secundarios. Reconoce los riesgos, también hay riesgo en tomar un paracetamol, pero distingue claramente las reacciones locales de los casos graves y muy raros. Hay que dar la información a medida, según las dudas y las preocupaciones de los padres.

5. Cuenta tu historia, tu propia experiencia, como profesional de la salud o como padre que vacuna a sus hijos: aquel viejo amigo del colegio que tuvo polio, o por qué tus hijos no han tenido rubéola. Y cuéntalo como una historia de ciencia. Explica que no hay nada más natural que las vacunas que inducen una inmunidad natural, al estimular a tu propio sistema inmune a producir su propia protección. Los anticuerpos que te protegen los produce tu propio cuerpo. La gente que está en riesgo es la que no hace nada.

6. Utiliza las redes sociales. Involúcrate de forma proactiva con los medios de comunicación y en las redes sociales. Proporcionarles información, comentarios independientes, ayuda a los periodistas a entender los datos. Da información, respuestas, historias, videos. Internet puede ser una herramienta muy útil para luchar contra la duda. Los algoritmos que usa Google no ayudan. Google puede darte una información sesgada. Las palabras “clave” que te sugiere y los contendidos web que te ofrece puede estar condicionados por tus propias preferencias y consultas previas. Así, Google puede contribuir a crear, mantener o aumentar tus dudas o a creer que lo que opina una minoría es mucho más frecuente que lo que realmente es. Por ejemplo, los contendidos negativos tienden a proliferar más en internet. ¿Por qué una madre que ha vacunado a su hijo y todo ha ido fenomenal y están los dos sanos y felices va a escribir su experiencia en un blog o va a dejar un comentario en Internet? Por el contario, si ha habido el menor problema, esa madre compartirá sus dudas en fórums o redes sociales y su testimonio se extenderá cómo la pólvora, generando una percepción errónea del problema. Como ya hemos dicho, los contenidos relacionados con la vacunación en la web y redes sociales son principalmente inexactos e incorrectos. Por eso, uno de los “campos de batalla” se libra en internet. Difundir mensajes en blogs, redes sociales, YouTube, … está muy bien, pero es complicado. El reto no solo es que los padres tengan acceso a la información, sino que esta se entienda y sea inteligible para cualquiera. Usa un lenguaje coloquial, muestra empatía y escucha al público.

Conclusión: En España no hay grandes movimientos anti-vacunas pero sí un aumento de padres que dudan de la seguridad y eficacia de las vacunas. De momento, las coberturas vacunales son altas y no se compromete el efecto rebaño. Por ello, imponer de forma coercitiva la vacunación, podría tener un efecto contrario al pretendido. No obstante, es necesaria una vigilancia estrecha del fenómeno anti-vacunas y su efecto en la salud pública. Los profesionales de la salud son la principal fuente de información para los padres que dudan y la forma más efectiva de convencerles de lo peligroso que es no vacunar a sus hijos.

Referencias y más información:

Las vacunas funcionan. Ignacio López-Goñi y Oihan Iturbide. 2015. Phylicom ediciones, Valencia. Colección Pequeñas Guías de Salud. ISBN: 978-84-943440-0-8

Vaccine hesitancy, vaccine refusal and the anti-vaccine movement: influence, impact and implications. Dubé, E., y col. (2015). Expert Rev Vaccines. 14(1):99-117. doi: 10.1586/14760584.2015.964212.

Identifying and addressing vaccine hesitancy. Kestenbaum, L.A., y col. (2015). Pediatr Ann. 44(4):e71-5. doi: 10.3928/00904481-20150410-07.

Promoting vaccine confidence. Smith, M.J. (2015). Infect Dis Clin North Am. 29(4):759-69. doi: 10.1016/j.idc.2015.07.004.

Vaccine hesitancy: A vade mecum v1.0. Thomson, A., y col. (2016). Vaccine. 34(17):1989-92. doi: 10.1016/j.vaccine.2015.12.049.

The impact of the web and social networks on vaccination. New challenges and opportunities offered to fight against vaccine hesitancy. Stahl, J.P., y col. (2016). Med Mal Infect. 46(3):117-22. doi: 10.1016/j.medmal.2016.02.002.

Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS)

El sarampión aumenta en Europa

Coberturas de vacunación en España (MSSSI)

Nota:

(*) Cuando me refiero a “padres” e “hijos” empleo los términos en plural que según el Diccionario de Lengua Española de la Real Academia significan “padre y madre de una persona” y “descendientes”, respectivamente.

Sobre el autor: Ignacio López Goñi es catedrático de microbiología de la Universidad de Navarra y autor del blog microBio.