Fue después de la Segunda Guerra Mundial cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS), integrada en las Naciones Unidas, incluyó, entre sus objetivos prioritarios, la detección, control y erradicación de la malaria. Así se promovió la colaboración y participación de las autoridades de muchos países y, además, fondos para financiar los programas antimalaria que proponía la OMS.
La creación de la OMS se hizo oficial el 7 de abril de 1948 pero antes y después de la Segunda Guerra Mundial, hasta ese año, la malaria era de interés para muchos países y organizaciones. José Antonio Nájera lo contaba en 1989 cuando era Director, en su sede de Ginebra, del Programa de Acción contra la Malaria de la OMS. En esos años anteriores a la OMS, hubo campañas con éxito y otras que fracasaron: en los ejércitos que lucharon en la Primera Guerra Mundial; la construcción del Canal de Panamá; el control del agua en el Valle del Tennessee en Estados Unidos; las plantaciones en Malasia; la erradicación de los mosquitos en Brasil o Egipto, el desarrollo de métodos de erradicación en España y Portugal, y tantos otros. En España, el último caso se diagnosticó en 1962, y en 1964 la OMS declaró al país como libre de malaria, cuando en 1937 había unos 100000 casos al año.. Fue en 1973 cuando se declaró a Grecia país libre de malaria cuando antes de la Segunda Guerra Mundial tenía de uno a dos millones de casos anuales.
Incluso organizaciones internacionales, como la Organización para la Salud de la Liga de las Naciones, ya tenía una Comisión de la Malaria cuyo primer informe se publicó en 1924. También la Organización Panamericana de la Salud, y desde 1907, celebraba conferencias y publicó informes sobre la malaria.
Pero fue con la OMS cuando se inició la lucha sistemática contra la malaria a nivel internacional. Los primeros informes de la comisión de expertos de la OMS se publicaron en 1947, antes de que la organización empezara a funcionar de manera oficial. En esa fecha, su objetivo era utilizar el DDT para el mosquito vector, siempre con la participación financiera de los sistemas de salud de los países implicados. Además, siempre se menciona el drenaje de marismas y pozos, la importación del pez Gambusia que se alimenta de las larvas de los mosquitos, utilizar venenos como el vertido de petróleo o la utilización del Verde País (con arsénico), todo ello para evitar el desarrollo de las larvas del mosquito.
El segundo informe, de 1948, incluye la declaración de la política oficial de la OMS sobre la malaria. También se nombró una sección dedicada a la malaria en el Comité Ejecutivo de la OMS. La Asamblea oficial de la OMS, llamada Asamblea de la Salud, de 1948, pedía, además de la formación de la sección de la malaria, estudios sobre la extensión de la malaria y el tratamiento a los enfermos, la mejora de las prácticas agrícolas y en la construcción de casas, y conseguir fondos para investigación.
El siguiente informe, de 1950, revela la escasez de personal preparado para la detección y el control de la enfermedad en los trabajos en aldeas y pueblos. Hay 250 millones de enfermos y 2,5 millones de muertes. Y llegan la OMS y el DDT a los países con malaria. Además, en los informes hasta 1954 aparecen las primeras citas de cepas de mosquitos resistentes al DDT. En concreto, aparecen mosquitos resistentes en Estados Unidos, Grecia y Panamá. Se piden más estudios de campo sobre estas resistencias, con datos más precisos.
Pero las campañas tienen éxito en muchos países y, en 1957, la OMS publica un Informe Técnico para establecer los criterios que determinan que la malaria deja de ser una enfermedad endémica en un determinado entorno, así como el protocolo para la observación continua de nuevos enfermos y de criaderos de mosquitos para reaccionar con prontitud y eficacia si fuera necesario.
Hasta 1955, el objetivo de la OMS era controlar la enfermedad pero, a partir de este año, los programas intentan erradicar la malaria. Ya se había aprobado en 1954 en la Conferencia Sanitaria Panamericana, celebrada en Santiago de Chile, y en la Conferencia Asiática sobre la Malaria, en Baguío, Filipinas. Era un plan basado en el DDT y, sobre todo, en la participación directa de los organismos antimalaria de los países implicados. Era importante resaltar que los gastos para el control de la enfermedad eran mayores que los necesarios para erradicarla. Además, los programas de control, que debían durar muchos años, daban tiempo a la aparición de resistencias en los mosquitos.
Al año siguiente, en 1955, el Comité Ejecutivo de la OMS recomendó la erradicación en la Octava Asamblea Mundial sobre Salud, celebrada en México. También se aprueba que la OMS tenga un presupuesto especial y concreto dedicado a la lucha contra la malaria y comenzaron las campañas de la organización contra la malaria.
En el siguiente informe de la OMS sobre la malaria, publicado en 1957, se define la erradicación de la enfermedad como “el final de la transmisión de la malaria y la desaparición de enfermos infectados por medio de una campaña limitada en el tiempo y practicada con un grado de perfección tal que, cuando termine, no haya transmisión ni reaparición de la enfermedad”. De nuevo se destaca que los gastos de la erradicación son menores que los necesarios para el control y que, por otra parte, se acortan los tiempos y se evita que aparezcan las resistencias.
En las reuniones de la OMS y de otros organismos internacionales relacionados con la salud era evidente la sensación de urgencia creada por una insistente llamada humanitaria contra la extensión y las consecuencias de la malaria para la población de muchos países y regiones del planeta. Las últimas decisiones habían iniciado muchos programas de erradicación pero, en muchos casos, con poco éxito por la falta de datos fiables sobre la presencia y extensión de la malaria, con sistemas administrativos y sanitarios escasos o poco desarrollados, falta de personal entrenado y de coordinación en campañas con países vecinos, y, también, la escasez de fondos para investigación básica y aplicada sobre la enfermedad.
Los mayores problemas estaban en el África tropical y en el Sureste de Asia, con algunos éxitos en campañas concretas como Liberia o Camerún. Pero, a menudo, los programas no se terminaban y se interrumpían por muchas y variadas razones. Incluso en Ceilán, actual Sri Lanka, donde se suponía erradicada la malaria, tuvo posteriormente una epidemia masiva con miles de enfermos. Poco a poco se iba extendiendo la convicción de que, a medio plazo, no sería posible la erradicación. Falta la infraestructura sanitaria eficaz y preparada en la mayoría de los países con malaria endémica.
Para mediados de los sesenta, la malaria estaba erradicada en Europa, en la mayor parte del área asiática de la URSS, varios países del Cercano Oriente, Estados Unidos, casi todo el Caribe, grandes zonas del norte y el sur de Sudamérica, Australia, Japón, Singapur, Corea y Taiwan. La enfermedad había desaparecido del 80% de las áreas geográficas en que había sido endémica.
Pero en África, al sur del Sáhara, los programas antimalaria no habían funcionado. Era difícil organizarlos con eficacia. Además, empezaban a aparecer las resistencias al DDT.
En la Asamblea Mundial de la Salud de 1967, celebrada en Ginebra, se ajustan los objetivos y, aunque se mantiene la erradicación como meta final, se plantea el control de la malaria como una etapa intermedia, válida y necesaria. Para conseguirlo se analizan los programas en marcha y se decide cuales de ellas pueden erradicar la enfermedad en un plazo aceptable y se sigue adelante con ellos. Los que no cumplen este requisito, se consideran programas de control de la malaria. Y en la Asamblea de 1969, visto que, según expertos como George Davidson, el número de casos se acercaban a cifras de antes de la Segunda Guerra Mundial, se pasó definitivamente al control de la enfermedad, con la erradicación como objetivo a más largo plazo. Para finales de esta década, hay resistencias del plasmodio a los fármacos, sobre todo a la cloroquina y para el Plasmodium falciparum, el parásito más letal. La OMS vuelve a destacar los problemas de financiación y la escasez de personal técnico preparado.
En 1973, según la OMS, hay cuatro millones de casos, y en 1977, subían hasta once millones, y a principios de los ochenta, vuelven a bajar a los siete millones. Y siempre sin incluir el África tropical. Por ello, en 1974 se publican los protocolos para cambiar un programa de erradicación fallido por un programa de control. El control se basa en fármacos y vacunas contra el plasmodio, el control de los mosquitos y la protección de la población a la picadura de los insectos.
A partir del final de la década de los setenta, la OMS promueve la inclusión de los programas de control en los sistemas de salud primario de cada país. En concreto y según los acuerdos de la 31ª Asamblea Mundial de la Salud, en 1978 y en Ginebra, se busca reducir la mortalidad y los efectos negativos que provoca la malaria en lo social y en lo económico. Además hay que promover la prevención y el control de la enfermedad, y siempre con el objetivo final de la erradicación.
El número de casos que ha catalogado la OMS entre 1964 y 1985, según cuenta José Antonio Nájera, lleva a algunas conclusiones interesantes. En primer lugar, no se incluyen los datos de África porque son escasos y sin continuidad y, a menudo, poco fiables y confusos. Si se excluyen África, China y la India, en el resto del planeta y a partir de mediados de los setenta, el número de enfermos se mantiene estable. De China llegan los primeros datos en 1977 y, en años posteriores, la cifra desciende con rapidez; en la India, después de una epidemia masiva, con la reaparición de la malaria en 1975, se vuelve a controlar la enfermedad en los ochenta.
Entre los sesenta y finales de los novena, la confianza en erradicar la malaria llevó al descuido en los programas y, en consecuencia, a un gran aumento de enfermos y fallecimientos. Al comienzo del siglo XXI cambió la situación y volvió la malaria a ser objetivo prioritario en los programas de salud mundial. Aumentaron los fondos para investigación y se plantea la hipótesis de que continentes enteros se libren de la malaria y, con tiempo, hasta que se erradique de todo el planeta. Por entonces, la OMS considera que el mayor problema es la falta de financiación sólida, previsible y demostrada, lo que dificulta acuerdos políticos a medio y largo plazo y la colaboración regional. Y, desde la práctica, siguen apareciendo resistencias a los fármacos antiplasmodio y de los mosquitos ante los insecticidas. Por ejemplo, en 1985, la resistencia uno o a varios insecticidas había aparecido en 57 especies de Anopheles y afectaba a los programas de control de 62 países. Y la resistencia a los fármacos contra el parásitos se había detectado en 35 países de Asia, el norte de Sudamérica y el África tropical. Y. además, se sigue notando la falta de rigor y profesionalidad en los sistemas de salud de muchos países implicados.
En 1990-1992, según Nevill, de la Unidad de Malaria de Nairobi, en Kenia, el 40% de la población mundial vivía en zonas con malaria endémica, con 100 millones de casos y un millón de muertes cada año. La OMS lanzó un nuevo programa con los siguientes objetivos: diagnóstico y tratamiento precoz; aplicación de medidas preventivas; comprobar la presencia de malaria; y revisión frecuente de los factores económicos, sociales y ecológicos que favorecen la presencia y extensión de la enfermedad.
La iniciativa Roll Back Malaria, con más de 500 participantes públicos y privados, se inició en 1998 y consiguió una gran reducción en la trasmisión de la malaria en África entre 2000 y 2010. Pero, todavía en 2010, el 57% de la población vive en zonas donde el peligro de la trasmisión es intenso.
En una revisión publicada en 2010 por Vandana Wadhwa y sus colegas, de la universidad de Boston, y con datos de la OMS de 1999, la mortalidad provocada por la malaria durante el siglo XX va de casi 200 millones de muertes en 1900, unos 170 millones en 1930, 40 millones en 1950, menos de 10 millones en 1970 y décadas posteriores hasta 1997, todo ello sin incluir África. En cambio, en el África subsahariana se producen el 90% de las muertes con cifras que van desde los 200 millones de 1900 a unos 160 millones en 1967, y unos 100 millones en 1970. En otra revisión, publicada en 2004 por Simon Hay y sus colegas, de la Universidad de Oxford, se enumera el porcentaje de población expuesta a la malaria. En 1900 era el 77% de la población mundial; en 1946, era el 68%; en 1965, el 57%; en 1975, el 52%; en 1994, el 46%; en 2002, el 48%; y en 2010, el 50%. Parece que la situación que provoca el descenso de la población en riesgo se ha detenido. Y los enfermos en la segunda década del siglo XXI son, según la OMS, 225 millones en 2011, 217 en 2012, 210 en 2013, 210 en 2014, 211 en 2015, y 216 en 2016. Las cifras descienden pero no mucho y se mantienen en más de 200 millones de casos.
Se inicia la Estrategia para 2020 con objetivos como reducir la tasa de mortalidad en un 40% por lo menos, la incidencia de casos en un 40% por lo menos, eliminar la malaria en 10 países por lo menos, y evitar el resurgimiento de la enfermedad en los países declarados exentos. La campaña más reciente de la OMS contra la malaria es el Programa Mundial sobre Paludismo, con una última actualización el 14 de diciembre de 2017. Sus objetivos se rigen por la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria 2016-2030, aprobada por la 68ª Asamblea Mundial de la salud de mayo de 2015. A pesar del progreso en la lucha contra la malaria, en 2013 el 90% de los enfermos se localizaba en África y dos países, República Democrática del Congo y Nigeria, sumaban el 40%, casi la mitad de todos los enfermos del planeta. Las muertes en África han descendido desde 764000 en 2000 a 395000 en 2015.
La Estrategia Técnica fijó cuatro objetivos para 2030: reducir la incidencia de la malaria en al menos un 90%; reducir la tasa de mortalidad en al menos un 90%; eliminar la malaria en 35 países como mínimo; y prevenir la reaparición de la malaria en todos los países que estén libres de la enfermedad. La OMS plantea que uno de los objetivos básicos para conseguir lo anterior es el apoyo técnico a todos los países con malaria endémica. Además, la OMS debe formular y difundir orientaciones y políticas mundiales sobre el control y la eliminación de la malaria.
El último Informe Mundial sobre Malaria de la OMS corresponde a 2018, presentado en Maputo, Mozambique, y se publicó el 19 de noviembre. El número de enfermos de malaria censados en 2017 fue de 219 millones de personas y no hay cambios significativos en el periodo 2015-2017. La gran mayoría de los enfermos, hasta el 92%, está en África. Plasmodium falciparum es el parásito responsable del 99.7% de los casos en África. Los casos de malaria habían aumentado en 10 de los 11 países con mayor incidencia de la enfermedad y todos están en África. Estos países africanos con malaria endémica justifican el aumento de enfermos por la aparición de más resistencias del plasmodio a los fármacos y de los mosquitos a los insecticidas.
En 2017, el número de muertes por la malaria fue de 435000 en todo el mundo. Los niños menores de 5 años son el grupo más vulnerable, con el 61% de todos los fallecimientos. El 93% de estas muertes se dio en África.
En el Informe de 2017, la OMS cuantifica la entrega de 624 millones de mosquiteros tratados con insecticidas, la realización de 276 millones de pruebas de diagnóstico, y de casi 3000 millones de tratamientos continuados con la droga más utilizada por la OMS en la actualidad, la artemisina. Lo más efectivo es el diagnóstico rápido, los mosquiteros con insecticidas, los fármacos adecuados, la investigación para conseguir una vacuna, y los protocolos para la vigilancia de la enfermedad y una respuesta rápida. También se menciona que la OMS certifica a Paraguay como libre de malaria en 2018, mientras que Argelia, Argentina y Uzbekistán lo han solicitado. En 2017, China y El Salvador declaran cero casos de malaria autóctona.
Por otra parte, en una revisión publicada en 2012, Christopher Murray y sus colegas, del Instituto para la Evaluación y la Medición de la Salud de Seattle, encuentran que el número de fallecidos provocados por la malaria es mayor de lo calculado hasta ahora, sobre todo porque hay más muertes en enfermos de más de cinco años. Según sus cálculos, entre 1980 y 2010, son de 995000 en 2004, un pico de 1817000 en 2004, y una caída hasta 1238000 en 2010. Este descenso en 2010 se detecta tanto en África como en otros lugares.
Para terminar, Bruno Moonen, director de la lucha contra la malaria de la Fundación Bill y Melinda Gates, escribió en 2017 que la erradicación es la única solución sostenible y equitativa. La alternativa, el control como programa indefinido, no es sostenible. Mantener la financiación para un control sin fecha final para la erradicación, y especialmente cuando se ha alcanzado un nivel de la enfermedad, es muy difícil. Y cuando no se tiene un presupuesto adecuado, la malaria puede resurgir.
El programa sin fecha final de control requiere una inversión constante de fondos en investigación y desarrollo para conseguir, en una situación en la que el plasmodio y el mosquito evolucionan constantemente. Sin embargo, los países que han conseguido erradicar la malaria son capaces de mantenerse libres de la enfermedad, aunque también es cierto que en 2018 se detectaron 68 casos de reaparición de malaria en poblaciones donde se había reducido la población de mosquitos, según cuenta Dan Strickman, de la Fundación Bill y Melinda Gates.
Pero los programas de erradicación deben alcanzar su objetivo. No hacerlo es costoso y termina por necesitar muchos fondos, quizá tomados de otras prioridades del país. Por ello, la organización de un programa de erradicación debe, en primer lugar, decidir si es factible. Si no lo es, lo mejor es no iniciarlo y seguir con el control.
Y, además, queda la llamada malaria de aeropuerto, es decir, la que llega a países que han erradicado la enfermedad desde aquellos donde sigue siendo endémica. Pueden llegar viajeros enfermos pero, también, mosquitos con el plasmodio. Por ejemplo, en agosto de 1984, una paciente de 76 años ingresó en un hospital de Madrid con fiebre y síntomas respiratorios y fue tratada de neumonía. Un mes después tuvo una infección bacteriana y le recetaron antibióticos. En un análisis de sangre apareció Plasmodium falciparum y, tratada con cloroquina y quinina, murió pocos días después por complicaciones respiratorias. En su revisión publicada en 1989, Isaäcson, de la Universidad de Witwatersrand, en Sudáfrica, incluyó este caso en la malaria de aeropuerto que, como decía, se supone que se infectaron por la picadura de mosquitos que han viajado en avión desde países con malaria. En el caso de Madrid, la paciente había visitado a su hija que vivía a menos de seis kilómetros del aeropuerto. Los casos importados en Europa, y según la OMS, provocaron hasta 100 muertes entre 1969 y 1974.
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Sobre el autor: Eduardo Angulo es doctor en biología, profesor de biología celular de la UPV/EHU retirado y divulgador científico. Ha publicado varios libros y es autor de La biología estupenda.
